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FAC-SIMILE DOMANDA

Fac-Simile Domanda PDF

 

AL MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
Ispettorato Territoriale ……………………


Il sottoscritto ……………………………………………………………………………..…………Rappresentante legale della………………………………………….…………………………………..………………......................................
.........................con sede in Via.........................................................................................................CAP....................

chiede a codesto Spett.le Ministero l’autorizzazione per l’installazione degli impianti interni di telecomunicazioni della classe installatori e manutentori di ……………... grado, in base alla normativa vigente (D.M. 314 del 23.05.1992).
A tale scopo allega la seguente documentazione in regola con l’imposta di bollo:

  1. - certificato di iscrizione alla CCIAA comprensivo della certificazione antimafia;
  2. - certificato generale del casellario giudiziale del rappresentante legale;
  3. - copia autenticata dei libretti di lavoro del personale dipendente previsto; (1)
  4. - copia autenticata delle fatture di acquisto degli strumenti di misura; (2)
  5. - copia autenticata dei libretti di circolazione degli automezzi; (3)
  6. - copia autenticata dei contratti di locazione registrati o del titolo di proprietà degli uffici e magazzino; (4)

-copia autenticata della polizza assicurativa R.C.T.; (5)
-Fornisce altresì le seguenti notizie:
Progettista: ……………………………………………………………………………………………………………. (solo I grado)
Direttore Lavori: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Personale addetto all’esecuzione e manutenzione dei lavori: ……………………………………………………
Data
Timbro e Firma del legale rappresentante
N O T E
(1) PERSONALE DIPENDENTE PREVISTO:
I GRADO: 1 unità addetta alla progettazione (Perito o Ingegnere iscritti Albo – vedi D.M. 23.5.92 art.3 comma 3 – con dichiarazione ALBO) con esperienza di progettazione presso casa costruttrice o, per almeno 2 anni, alle dipendenze di ditte autorizzate (allegare dichiarazione casa costruttrice o ditta autorizzata);
1 unità addetta alla direzione lavori con esperienza di direzione presso casa costruttrice o, per almeno 2 anni, alle dipendenze di ditte autorizzate (allegare dichiarazione casa costruttrice o ditta autorizzata); 8 unità addette all’esecuzione e manutenzione dei lavori (con mansione specifica nella telefonia);
II GRADO: 1 unità addetta alla direzione lavori con esperienza di direzione presso casa costruttrice o, per almeno 2 anni, alle dipendenze di ditte autorizzate (allegare dichiarazione casa costruttrice o ditta autorizzata);
4 unità addette all’esecuzione e manutenzione dei lavori (con mansione specifica nella telefonia);
III GRADO: 1 unità addetta alla direzione lavori con esperienza lavorativa presso casa costruttrice
o presso ditte autorizzate (allegare dichiarazione casa costruttrice o ditta autorizzata);
2 unità addette all’esecuzione e manutenzione dei lavori (con mansione specifica nella telefonia);
(2) STRUMENTI DI MISURA:
I GRADO: Misuratore di terra, Multimetro digitale da laboratorio, Oscilloscopio 50 MHz, Impulsografo, Analizzatore di spettro, Analizzatore di protocollo per Reti locali, Reflettometro per Reti locali, P.C. portatile con scheda di accesso alle reti Locali;
II GRADO: Misuratore di terra, Multimetro digitale da laboratorio, Impulsografo/Impulsometro, Reflettometro per Reti Locali;
III GRADO: Misuratore di terra, Multimetro digitale da laboratorio;
TUTTI I GRADI: Dotazione individuale di strumentazione di base per ogni unità addetta all’esecuzione dei lavori;
(3) AUTOMEZZI:
I GRADO: 5 automezzi di cui almeno 2 autofurgoni;
II GRADO: 3 automezzi di cui almeno 1 autofurgone;
(4) LOCALI:
Se in possesso di unico contratto di locazione o titolo di proprietà, rilasciare un’attestazione della ripartizione dei locali. In caso di contratti di locazione produrre l’ultima ricevuta di pagamento. In caso di titolo di proprietà produrre una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in bollo attestante la proprietà alla data attuale;
(5) POLIZZA R.C.T.:
Ove necessario allegare l’ultima ricevuta di pagamento;
AVVERTENZA: ai sensi delle recenti disposizioni di legge sulla semplificazione amministrativa, si fa presente che tutta la documentazione richiesta può essere ricevuta ed autenticata dal personale preposto alla trattazione della pratica; a tal proposito, nel caso codesta Società voglia usufruire di tale possibilità, si invita a prendere contatti con lo scrivente Ufficio
(Fac Simile dichiarazione per strumentazione
Redatta in carta semplice con allegata fotocopia documento di riconoscimento)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il Sottoscritto ………………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………………………………………………………………. il ……………………………………………………, residente a .............................................................
prov. ……………………………Via ...................................................................................................in

qualità di rappresentante della con sede in ……………………………………………………………..
Via ……………………………………………………………………………………………………………
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt, 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità


D I C H I A R A
- che la suddetta Società è proprietaria della strumentazione sottoelencata e che la stessa è rispondente alle caratteristiche tecniche dichiarate dal costruttore:
Misuratore di terra ………………………………………………………………………………….………………………. (marca) (modello) (matricola)
Multimetro digitale da laboratorio……………………..……………………………………………….
(marca) (modello) (matricola)
Oscilloscopio 50 MHz ………………………………………………………..…………………………
(marca) (modello) (matricola)
Impulsografo/Impulsometro …………………………..………………………………………………. (marca) (modello) (matricola)
Analizzatore di spettro…………………………………..………………………………………..…….. (marca) (modello) (matricola)
Analizzatore di protocollo per reti locali ……….………………………………………………………. (marca) (modello) (matricola)
Reflettometro per reti locali…………………………………………..……………………………………
(marca) (modello) (matricola)
P.C. portatile con scheda di accesso alle reti locali ……………………………………..…………….
(marca) (modello) (matricola)
N.B. nel caso di matricola non rilevabile scrivere “matricola non rilevabile

  1. - che ogni unità addetta all’esecuzione dei lavori è in possesso della strumentazione individuale di base;
  2. - che la presente dichiarazione è rilasciata in quanto la suddetta Società è nell’impossibilità di reperire le fatture di acquisto;
  3. - che il personale addetto all’esecuzione dei lavori svolge mansioni di installatore telefonico. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge 675/96 (Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

………………………………………………………………
IL DICHIARANTE
N.B. ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta ed inviata - insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante – all’ufficio competente. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 11, comma 1, D.P.R. 403/98).

 

 


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